Professionele inschrijving

Inschrijven bij Salvo Smile

Heb je al contact gehad met een aangesloten tandartspraktijk? Vul dan hier je gegevens in voor je inschrijving. Je huidige of vorige tandarts mag onbekend zijn; laat die velden dan leeg. Inschrijving betekent niet automatisch dat een behandeling wordt geaccepteerd.

Persoonlijke gegevens

We vragen hier niet om je BSN. Als het nodig is, vraagt de tandartspraktijk dit rechtstreeks bij je op. Vul je BSN ook niet in bij de opmerkingen.

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Huidige of vorige tandarts

Optioneel — vul alleen in wat je weet.

Naam tandarts of praktijk

Plaats

Contactgegevens

Reden van inschrijving

Intake/controle

3D-scan voor Salvo Smile

Anders

Toelichting (optioneel)

Toestemming en bevestiging

Alle drie de toestemmingen zijn nodig om je inschrijving te verwerken.

Ik geef Salvo Smile toestemming om de ingevulde persoonsgegevens te delen met de aangesloten tandartspraktijk voor mijn inschrijving, intake en behandeling. *

Ik geef de aangesloten tandartspraktijk toestemming om, indien nodig, relevante tandheelkundige gegevens bij mijn huidige of vorige tandarts op te vragen voor mijn intake en behandeling. *

Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord. *

Volledige naam als digitale bevestiging *

Typ exact je voor- en achternaam. Dit bevestigt je inschrijving en toestemmingen digitaal; het is geen geavanceerde elektronische handtekening. Het tijdstip wordt door de server vastgelegd.

Velden met * zijn verplicht.